- Д-р Костов, какви са първите признаци на рак на яйчниците и защо заболяването често се открива късно?
- Ракът на яйчника е второто най-често срещано злокачествено заболяване на женските полови органи и се нарежда на шесто място сред всички онкологични заболявания при жените. Особеното при този вид рак е, че в началните етапи рядко протичат с ясни симптоми. И затова в много случаи диагнозата се поставя едва когато заболяването е в напреднал стадий. Овариалният карцином често се открива случайно - по време на гинекологичен преглед, образно изследване (като ехография или скенер) или операция, направена по друг повод. Когато все пак се проявят оплаквания, картината може да бъде остра и тежка. При нарастване на тумора над 10 см пациентките обикновено съобщават за често уриниране, запек, подуване и болка в корема.
По-острите и сериозни прояви на заболяването са натрупване на течност в корема (асцит), задържане на течност около белите дробове (плеврален излив), запушване на червата, съпътствано със силно гадене и повръщане, както и образуване на кръвни съсиреци във вените (венозна тромбоемболия). По-рядко могат да се наблюдават подути лимфни възли в слабините, ректално кървене или по-сложни симптоми, свързани с така наречените паранеопластични състояния, при които ракът оказва влияние и върху други органи и системи в организма.
- Какви са най-честите заблуди сред жените относно симптомите на заболяването?
- Много жени смятат, че ако симптомите им не са тежки, това означава, че заболяването не е сериозно. Истината е, че ракът на яйчника често се развива без оплаквания, особено в ранните стадии. Затова не бива да се разчита единствено на усещанията, редовните профилактични прегледи при акушер-гинеколог са животоспасяващи.
- Има ли ефективен метод за скрининг на рака на яйчниците?
- Скринингът за рак на яйчниците се прави най-вече при жени с повишен риск – например такива с наследствена обремененост. Това означава, че се търсят случаи в семейството или генетични мутации като BRCA1 и BRCA2, които значително повишават вероятността за развитие на заболяването. Рискови са и жените със синдрома на Линч, който е свързан с няколко вида рак, включително на дебелото черво, гърдата и яйчниците.
При тях може да се прилага по-задълбочено наблюдение чрез кръвни изследвания за туморни маркери (като СА 125, HE 4 и т.н.) и трансвагинален ултразвук. При 50% от жените с ранна форма на болестта се наблюдава повишение на СА 125.
Важно е да се знае, че масовото изследване на всички жени, без да има конкретен риск, може да доведе до обратен ефект – фалшиви положителни резултати, притеснение и дори ненужни операции. Затова прецизното насочване и оценка на риска са от ключово значение.
- Кои жени са в най-висок риск от развитие на рак на яйчниците - какво показват последните научни данни?
- Ракът на яйчниците се среща най-често при жени в по-напреднала възраст – средната възраст при поставяне на диагнозата е около 63 години. При по-младите жени под 20 години най-често се срещат различни видове тумори, които произлизат от зародишните клетки. А така наречените "гранични" (слабо злокачествени) тумори обикновено се появяват между 30 и 40 години.
Има и други фактори, които увеличават риска от заболяването. Такива са например ранното начало на менструалния цикъл (менархе) или късната менопауза. Смята се, че колкото повече пъти една жена е имала овулация (отделяне на яйцеклетка), толкова по-голяма е вероятността да се увреди повърхността на яйчника и с времето това да доведе до злокачествени промени. Затова се счита, че жените, които са били бременни, кърмили или са приемали противозачатъчни таблетки (които потискат овулацията), имат по-нисък риск от развитие на рак на яйчника.
Генетичната предразположеност също играе важна роля. Жените, които имат близък роднина – майка или сестра – с рак на яйчниците, имат повишен риск. При наличие на двама роднини със заболяването рискът е още по-голям. Това често се дължи на наследствени мутации в гени като BRCA1 и BRCA2, както и в други по-рядко срещани гени, които също са свързани с повишен риск от рак. Жените със синдром на Линч – наследствено състояние, което повишава риска и от други видове рак – също попадат в рисковата група. По-висок риск има и при жени, които никога не са раждали, както и при такива, които са се подлагали на лечение за безплодие с медикаменти, стимулиращи овулацията.
- Какво е значението на наследствеността – например при BRCA1/2 мутации и връзката на този вид карциноми с рака на гърдата?
- Макар повечето случаи на рак на гърдата и яйчниците да се появяват случайно, без ясна наследствена причина, има случаи, при които болестта се дължи на наследствени генетични мутации. Приблизително 6% от случаите на рак на гърдата и около 20% от случаите на рак на яйчниците са свързани с мутации в така наречените BRCA1 и BRCA2 гени.
Жените, които носят мутации в гена BRCA1, имат между 57 и 72% риск да развият рак на гърдата в хода на живота си. За рак на яйчниците рискът при тях е между 39 и 59%. При носителките на мутации в гена BRCA2 рискът от рак на гърдата също е повишен, а вероятността да развият рак на яйчниците е между 11 и 20%.
Тези мутации се предават по наследство и увеличават значително риска от развитие на рак. Важно е да се знае, че това не засяга само жените, мъжете, които са носители на тези гени, също могат да бъдат засегнати, включително с повишен риск от някои видове рак.
- Ранното разпознаване на риска и навременният генетичен скрининг могат да бъдат животоспасяващи. Каква е ролята на генетичния скрининг?
- Клиничните данни в проценти, които споменах, показват колко важно е генетичното изследване за жени с фамилна история на тези заболявания – то може да помогне за ранна диагностика и навременни превантивни мерки. Хора с лична или фамилна история на рак на гърдата, яйчниците, простатата или панкреаса могат да се подложат на генетична оценка, за да разберат своя и семейния си риск. Генетичното изследване трябва да бъде внимателно подбрано и интерпретирано от специалист, тъй като резултатите могат да повлияят на лечението – например при някои пациенти се използват специални лекарства като PARP инхибитори. Най-често се правят мултигенни панели, които изследват няколко гена едновременно.
Преди изследване е важно пациентът да премине генетична консултация, по време на която се обсъждат рисковете, ползите и какво означават евентуалните резултати. За целта се прави подробен преглед на фамилната история, обикновено до три поколения назад. Това помага за избора на най-подходящото изследване и за по-точна прогноза.
- Прибягвате ли в практиката си до профилактична хирургия при високорискови пациентки?
- Когато има доказани генетични рискове и жената е изпълнила своите репродуктивни намерения, тоест вече има деца и не планира нова бременност, вече има смисъл да се обмисли да се премахнат яйчниците, когато пациентката е с рак на гърдата, или да се направи онкопрофилактична тотална хистеректомия с двустранна аднексектомия (хирургично отстраняване на яйчниците и маточните тръби).
- Как се взема решение за оперативно лечение – и кога се препоръчва лапароскопска или роботизирана хирургия?
- Работната диагноза и решението за операция се базират на анамнеза, гинекологичен или ректален преглед, лабораторни изследвания, ехография на малък таз и корем, както и клинични и образни изследвания на белите дробове, ЕКГ и туморни маркери (задължителни: CA-125 и HE-4). При нужда се използват и допълнителни маркери като CA 19-9, CEA, AFP, hCG, LDH, инхибин В, анти-Мюлеров хормон, естрадиол и тестостерон.
За по-точно определяне на стадия преди операцията могат да се назначат допълнителни изследвания като ЯМР, компютърна томография на корем и гръден кош, ендоскопия, изследване на течности от коремната или гръдната кухина (парацентеза и торакоцентеза с цитология) и лапароскопия. Отворената лапаротомия е златен стандарт за хирургичен метод за лечение на този рак. Минимално инвазивната хирургия (лапароскопска или роботизирана) се използва главно при ранни стадии, когато не е необходима максимална циторедукция (премахване на възможно най-голямата част от тумора). Изборът на подход трябва да бъде много прецизен, като се вземат предвид особеностите на всеки случай, тъй като минимално инвазивният метод има както предимства, така и някои недостатъци.
- Какви са възможностите за запазване на фертилността при млади жени с диагноза рак на яйчниците?
- Запазването на фертилитета рядко е ефективна опция поради често авансиралия характер на заболяване. Въпреки това при млади жени с тумори с нисък риск, особено ако са в ранен стадий (стадий IA) и искат да запазят репродуктивните си способности, може да се направи операция за отстраняване само на засегнатия яйчник и маточната тръба (едностранна салпинго-оофоректомия) и да се определи стадият на болестта.
Ако се обмисля отстраняване на засегнатия яйчник и маточната тръба, е важно да се документира точно локализираното заболяване чрез пълно хирургично стадиране. Това включва изследване на коремната кухина, вземане на биопсии от съмнителни места и проверка за евентуален ендометриален рак. Желаещите да запазят фертилитета си трябва да знаят, че данните относно резултатите са ограничени и по-специално все още няма достатъчна информация за честотата на рецидивиращо заболяване и за безопасността от индуцирането на овулация или хормонална контрацепция. На младите пациентки с добре локализирана болест, които са претърпели такава операция, обикновено се препоръчва да преминат през отстраняване на матката и останалия яйчник след раждането или до 35-годишна възраст.
Технологиите за запазване на фертилитета се развиват постоянно, включително чрез замразяване на яйцеклетки и ембриони.
- В каква посока се развиват минимално инвазивните методи в гинекологичната онкохирургия?
- Ако предоперативното образно изследване не показва очевидни противопоказания за първична циторедукция, свързани със заболяването, тогава диагностичната лапароскопия може да бъде ефективен начин за оценка на осъществимостта на циторедукцията. Това е хирургическа операция, при която се премахват колкото е възможно повече туморни маси и ракови образувания в коремната кухина. Целта е да остане възможно най-малко или никакво видимо заболяване, за да се увеличи ефективността на последващото лечение - като химиотерапията.
Използването на лапароскопски методи за оценка може да открие патологични находки като метастатично ангажиране на оментума - гънка от коремната тъкан, която покрива и защитава коремните органи. Тя съдържа мастна тъкан и кръвоносни съдове и често е място, където раковите клетки се разпространяват при рак на яйчниците.
Лапароскопията може да открие разпространение на рака в коремната кухина като засегнати участъци по коремната стена, тънките черва, стомаха, диафрагмата (мускула под дробовете), както и метастази по слезката и черния дроб. Комбинирайки тези находки с образните изследвания, лекарите могат да преценят дали операцията за отстраняване на тумора може да бъде успешна (т.е. дали ще могат да премахнат колкото се може повече туморна маса) и така да се избегне ненужна и тежка операция, която няма да помогне. Ако се извършва диагностична лапароскопия, тя трябва да се прави от гинеколог-онколог с опит в лапароскопската оценка на рака.
- Какъв е пътят на пациентите при откриване на образувание в яйчника и когато се касае за карцином, какъв е алгоритъмът?
- При съмнение за неопластично заболяване на яйчниците пациентът трябва да бъде консултиран със специалист с опит в онкогинекологията и да се извършат необходимите вече описани параклинични и образни изследвания. Пациентката се насочва към болнично специализирано лечебно заведение с най-високо ниво на компетентност, за да се оцени възможността за оперативно лечение.
Това е той:
Акушер-гинеколог с 25-годишен стаж
Професор по акушерство и гинекология в Медицински университет-София, ръководител на Катедрата по акушерство и гинекология в същия университет, директор на Университетска акушеро-гинекологична болница „Майчин дом“, член на консултативния съвет на министъра на здравеопазването
Специализирал е лапароскопска и роботизирана хирургия, онкогинекология и урогинекология в Германия, САЩ, Франция, Израел, Белгия, Италия и други
Милена Димитрова
